POGOTOWIE BHP

Co roku odnotowywanych jest wiele zdarzeń związanych z tlenkiem węgla, w wyniku których duża liczba osób zostaje poszkodowanych, a kilkadziesiąt umiera wskutek zaczadzenia. Intoksykacja tlenkiem węgla ma najczęściej charakter przypadkowy, zdarza się podczas pożarów lub wskutek nieprawidłowego działania systemów grzewczych lub systemów wentylacji. Tlenek węgla zajmuje pierwsze miejsce wśród gazów mogących stać się potencjalną przyczyną zgonu. CO to bezwonny, bezbarwny i niedrażniący gaz, szczególnie niebezpieczny, ponieważ niewyczuwalny. W przypadku zwiększonego stężenia CO w powietrzu łączy się on z hemoglobiną, mioglobiną, oksydazą cytochromową, wypierając z tych połączeń tlen. Właściwości tlenku węgla – szybkie i trwałe tworzenie karboksyhemoglobiny sprawiają, że w organizmie poszkodowanego dochodzi do ciężkiego niedotlenienia narządów, a w szczególności ośrodkowego układu krążenia i mięśnia sercowego. Utrata możliwości transportu tlenu przez krwinki czerwone powoduje niedotlenienie tkanek i narządów. W pracy, oprócz przyczyn i objawów zatruć tlenkiem węgla oraz mechanizmu jego toksyczności, zawarto schemat postępowania ratownika na miejscu zdarzenia, zwracając szczególną uwagę na znaczenie wczesnej tlenoterapii. Wyodrębniono trzy ścieżki czynności ratunkowych. Postępowanie z zatrutym przytomnym obejmuje zapewnienie dostępu świeżego powietrza, badanie BTLS i wstępne zaopatrzenie urazów zagrażających życiu. Zatruty nieprzytomny, który oddycha prawidłowo, wymaga po włączeniu tlenoterapii i zastosowaniu pozycji bocznej kontroli parametrów życiowych co 1-2 minuty. W przypadku braku oddechu u poszkodowanego nieprzytomnego ratownik podejmuje czynności resuscytacyjne według wytycznych 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji. Nieswoistość objawów skutkuje niską rozpoznawalnością zatrucia CO, a często nakłada się na to niewłaściwe postępowanie z poszkodowanym na miejscu zdarzenia.

Główny Urząd Statystyczny podaje, że zatrucia i urazy znajdują się na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów w Polsce (po chorobach układu krążenia i chorobach nowotworowych). Liczba zdarzeń związanych z działaniem tlenku węgla może być w rzeczywistości znacznie wyższa. Mimo licznych akcji prewencyjnych PSP niska świadomość społeczna, jak również trudności diagnostyczne powodują, że wykrywalność przypadków zatruć CO jest nadal niska.

Tlenek węgla powstaje w wyniku niecałkowitego spalania związków węgla spowodowanego niedostatecznym poziomem tlenu. Kuchenki gazowe, piece grzewcze, kotły, gazowe podgrzewacze wody są potencjalnymi źródłami tlenku węgla. Brak dostępu świeżego powietrza do pomieszczeń, w których znajdują się potencjalne źródła CO, powoduje zwiększoną koncentrację tego gazu w pomieszczeniu, co skutkować może zaczadzeniem.

Bezwonny, bezbarwny oraz niedrażniący tlenek węgla jest gazem szczególnie niebezpiecznym, ponieważ osoby narażone na jego działanie często nie są tego świadome. Najczęściej osoba zatruta tlenkiem węgla w chwili pojawienia się pierwszych objawów bagatelizuje je, pozostając nadal w pomieszczeniu z wysokim stężeniem CO. Dopiero znaczne nasilenie objawów zmusza osobę zatrutą do wyjścia na zewnątrz. Często traci ona przytomność i jeśli pomoc nie pojawi się w odpowiednim czasie, może dojść do śmierci.

Zatrucie tlenkiem węgla

Objawy zatrucia tlenkiem węgla są nieswoiste i zależą między innymi od jego stężenia oraz czasu ekspozycji. Im dłużej poszkodowany przebywa w środowisku o wysokim stężeniu CO, tym poziom karboksyhemoglobiny w jego organizmie będzie wyższy. Utrata możliwości transportu tlenu przez krwinki czerwone spowoduje niedotlenienie tkanek i narządów. U osoby znajdującej się w środowisku z tlenkiem węgla w powietrzu następują:

– lekki ból głowy przy ekspozycji przez 2-3 godziny przy 00-200 ppm (0,01%-0,02%) CO;

– zawroty głowy, wymioty i konwulsje po 45 minutach wdychania, a po dwóch godzinach trwała śpiączka przy 800 ppm (0,08%) CO;

– silny ból głowy, wymioty, po 20 minutach konwulsje, a po 2 godzinach zgon przy 1 600 ppm (0,16%) CO;

– ból głowy i wymioty po 1-2 minutach, a w niespełna 20 minut zgon przy 6 400 ppm (0,64%) CO;

– po 3 minutach następuje śmierć przy 12 800 ppm (1,28%) CO [2].

Podobne objawy występują w wielu jednostkach chorobowych, co powoduje duże trudności diagnostyczne. Osoby po ekspozycji na tlenek węgla najczęściej zgłaszają dolegliwości neurologiczne: bóle i zawroty głowy, uczucie dezorientacji, a także zmęczenie czy osłabienie. Objawy zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca, uczucie kołatania serca, duszność to objawy mogące mylnie sugerować schorzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Objawy kliniczne zatrucia tlenkiem węgla zależą między innymi od jego stężenia oraz od czasu ekspozycji. Im dłużej poszkodowany przebywał w pomieszczeniu z wysokim stężeniem CO, tym będzie wyższy poziom karboksyhemoglobiny w jego organizmie. Utrata możliwości transportu tlenu przez krwinki czerwone powoduje niedotlenienie tkanek i narządów. Poszkodowani, u których objawy zatrucia będą bardziej nasilone oraz pojawią się wcześniej, to osoby z przewlekłymi chorobami układu krążenia oraz osoby z chorobami układu oddechowego. Do grupy wysokiego ryzyka zatruciem CO zalicza się również osoby starsze, dzieci i kobiety w ciąży. Zwiększoną wrażliwość na działanie tlenku węgla wykazują osoby z przewlekłymi chorobami układu oddechowego czy krwionośnego, z zaburzeniami w układzie krwiotwórczym (np. z niedokrwistością) i alkoholicy.

Miotonia, do której dochodzi w wyniku zatrucia tlenkiem węgla, jest szczególnie niebezpieczna, gdyż uniemożliwia przytomnej jeszcze osobie zatrutej CO wydostanie się z pomieszczenia. Postępowanie na miejscu zdarzenia jest stosunkowo proste i powinno opierać się na wypracowanych procedurach. Poszkodowani podejrzani o zatrucie tlenkiem węgla to między innymi ofiary pożarów. Na miejscu zdarzenia jako pierwsza pojawia się najczęściej straż pożarna. Strażacy, oprócz działań gaśniczych, mają za zadanie ewakuację osób oraz w przypadku braku służb medycznych rozpoczęcie wstępnej stabilizacji, a także wstępne leczenie poszkodowanych. Zabezpieczenie miejsca zdarzenia i ewakuacja poszkodowanego w bezpieczne miejsce są czynnościami priorytetowymi, albowiem bezpieczeństwo osoby ratującej jest najważniejsze. Działania ratunkowe w przypadku podejrzenia o zaczadzenie niezwiązane z pożarem można prowadzić na miejscu zdarzenia pod warunkiem zapewnienia wymiany powietrza w pomieszczeniu (otwarcie okien i drzwi). Dla ratownika jednak bezpieczniej jest, gdy ewakuuje poszkodowanego w miejsce bezpieczne, najlepiej ze stałym dostępem świeżego powierza. Po zapewnieniu bezpieczeństwa sobie i poszkodowanemu kolejnym zadaniem ratownika medycznego jest sprawdzenie przytomności poszkodowanego. Po uklęknięciu przy poszkodowanym należy potrząsnąć go za ramiona i głośno zapytać: „czy wszystko w porządku?”.

Postępowanie z poszkodowanym przytomnym

Postępowanie z pacjentem przytomnym należy rozpocząć od podania tlenu. Gdy przeprowadzanie tlenoterapii jest niemożliwe, należy zapewnić poszkodowanemu dostęp świeżego powietrza, najlepiej wynosząc go na zewnątrz budynku. U osób zatrutych tlenkiem węgla należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia urazu. Szybkiemu badaniu urazowemu, według schematu BTLS (Basic Trauma Life Support), powinien być poddany każdy poszkodowany. Czynności diagnostyczne mają na celu szybkie wykrycie urazów zagrażających życiu poszkodowanego oraz w miarę możliwości ich wstępne zaopatrzenie. Badanie według schematu BTLS rozpoczyna się od głowy i szyi, poprzez klatkę  piersiową, brzuch, miednicę, na kończynach dolnych i górnych kończąc. Jeżeli przed przystąpieniem do badania lub w jego trakcie wykryje się uraz zagrażający życiu lub zdrowiu, na przykład silne krwawienie, należy niezwłocznie je zaopatrzyć. Jeśli pozwala na to stan pacjenta, należy  przeprowadzić z nim wywiad w celu uzyskania informacji przydatnych w badaniu i diagnostyce skutków urazu. Niezależnie od oceny i zabezpieczenia podstawowych czynności życiowych, a także szybkiego badania urazowego należy chronić poszkodowanego przed nadmiernym wychłodzeniem lub przegrzaniem.

W trakcie prowadzenia działań ratunkowych, jeśli pozwalają na to okoliczności i stan poszkodowanego, należy informować poszkodowanego o podejmowanych czynnościach, jego stanie zdrowia, kolejnych czynnościach itd. Rozmowa z poszkodowanym i wsparcie psychiczne stanowią ważny element działań ratunkowych. Nie należy podawać poszkodowanemu płynów, produktów spożywczych lub leków, ponieważ jego stan może ulec pogorszeniu. Osoba zatruta CO, pomimo prowadzonych czynności ratunkowych, może stracić przytomność, a obecność płynu, pokarmu lub tabletek w żołądku zwiększa ryzyko zachłyśnięcia. W trakcie oczekiwania na przyjazd ambulansu pogotowia ratunkowego, należy pozostawać w kontakcie werbalnym z poszkodowanym i kontrolować jego czynności życiowe co 1-2 minuty.

Postępowanie z poszkodowanym nieprzytomnym

W sytuacji, gdy po sprawdzeniu, czy poszkodowany jest przytomny, stwierdza się brak reakcji, należy bezzwłocznie ocenić, czy poszkodowany oddycha. Sprawdzenie oddechu wykonuje się po udrożnieniu dróg oddechowych: odchyleniu głowy (nie należy stosować w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa) i uniesieniu żuchwy. Utrzymując drożność dróg oddechowych przez 10 sekund wzrokiem, słuchem i dotykiem, ocenia się, czy oddech u badanego jest prawidłowy, nieprawidłowy czy nieobecny. Po stwierdzeniu u poszkodowanego nieprzytomnego prawidłowego oddechu należy, podobnie jak w przypadku osoby przytomnej, zastosować tlenoterapię bierną, stosując maskę z rezerwuarem. W celu zapewnienia drożności dróg oddechowych u pacjentów nieprzytomnych można zastosować rurkę ustno-gardłową, która zapobiega przemieszczaniu się języka i podniebienia miękkiego ku tyłowi. W celu zabezpieczenia nieprzytomnego przed zachłyśnięciem wymiocinami, a także w celu pośredniego udrożnienia dróg oddechowych, poszkodowanego układa się w pozycji bocznej. W przypadku prowadzenia czynności wobec poszkodowanych nieprzytomnych, w oczekiwaniu na przybycie zespołu ratownictwa medycznego, należy zwracać szczególną uwagę na zabezpieczenie ich przed wychłodzeniem lub przegrzaniem oraz na kontrolę czynności życiowych.

Można również spotkać się z sytuacją, w której nieprzytomna ofiara zatrucia tlenkiem węgla nie będzie oddychać lub jej oddech będzie nieprawidłowy. Należy wówczas postępować zgodnie z Wytycznymi 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji, stosując BLS (Basic Life Support) podstawowe czynności resuscytacyjne. Osobom poszkodowanym z zatrzymaniem krążenia należy wykonywać uciśnięcia klatki piersiowej. Wczesne podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej zwiększa szanse przeżycia osób, u których doszło do zatrzymania krążenia, nawet jeśli będzie to tylko uciskanie klatki piersiowej. Resuscytację krążeniowo-oddechową należy prowadzić do momentu przyjazdu służb ratowniczych. W celu zapewnienia komfortu termicznego poszkodowanemu nieprzytomnemu powinno się stosować, podobnie jak przytomnej osobie zatrutej CO, środki zapobiegające hipotermii lub udarowi cieplnemu.

Źródło: lek. med. Kinga Grobelska, dr Anna Królikowska, mgr Ewa Zieliński, dr Elżbieta Nurczyńska, dr Jerzy Telak, ZATRUCIE TLENKIEM WĘGLA – ZADANIA RATOWNIKA NA MIEJSCU ZDARZENIA